Хроническая крапивница

Крапивница, от латинского urticaria (крапива) — группа заболеваний, основным клиническим симптомом которых являются преходящие зудящие высыпания на коже, размерами от нескольких миллиметров до десятков сантиметров. В зависимости от длительности течения и этиологических факторов, выделяют острую и хроническую форму заболевания. Острая крапивница имеет, в основном, аллергическую природу и длится от нескольких дней до одной-двух недель. Хроническая крапивница длится дольше шести недель (иногда годами), протекает с рецидивами. Она, в свою очередь, делится на хроническую постоянную, или персистирующую (элементы сыпи сменяют друг друга практически каждый день) и хроническую рецидивирующую (в течении болезни наблюдаются длительные периоды ремиссии). Хроническая форма заболевания редко вызывается аллергическими агентами и чаще развивается как сопутствующее заболевание при инфекционных, вирусных или аутоиммунных поражениях.

Содержание

  1. Симптомы
  2. Причины возникновения
  3. Диагностика
  4. Методы лечения
  5. Видео о лечении хронической крапивницы
  6. Рекомендации и прогноз

Эпидемиология и распространенность

Среди заболеваний аллергической природы, крапивница занимает третье место. Это полиэтиологическое заболевание, которое представляет собой аллергический дерматоз. Крапивницей страдает около 15-25% взрослого населения, причем, острая крапивница составляет 65-70% всех зарегистрированных случаев, а хроническая — 30-45%. Однако, в детском возрасте это заболевание практически не встречается и составляет лишь 0,5-1% от всех выявленных случаев. Ее средняя продолжительность течения составляет 3-5 лет.

Симптомы

Эритродермическая пигментная крапивницаХроническая крапивница симптомы имеет следующие: при типичном течении заболевания, высыпания появляются спонтанно, без видимых на то причин. Также, некоторые пациенты упоминают в роли провоцирующих факторов ОРВИ, стрессы, смену климата, прием лекарственных средств. Для высыпаний может быть характерна цикличность (например, в связи с менструальным циклом или с сезонным изменением климата). Элементы сыпи представлены плоскими, зудящими, четко ограниченными волдырями, выступающими над поверхностью кожи. Высыпания на теле присутствуют постоянно, или же могут менять расположение, возникая в периоды обострения. В некоторых случаях сыпь сочетается с ангиоотеком. Заболевание может являться как самостоятельным (первичная), так и симптомом других поражений (вторичная).

Причины и патогенез

Хроническая крапивница — это полиэтиологическое заболевание. В настоящее время нет четкой классификации крапивницы. Выделяют несколько форм заболевания, в зависимости от этиологических факторов и механизма развития:

1. Крапивница, связанная с инфекционными заболеваниями:

  1. Бактериальная инфекция;
  2. Очаги хронического воспаления;
  3. Хроническая вирусная инфекция;
  4. Паразитарные заболевания.

2. Хроническая аутоиммунная крапивница.

3. Крапивница, связанная с приемом лекарственных препаратов или непереносимостью пищи.

4. Хроническая физическая крапивница (холод, вибрация).

5. Хроническая идиопатическая крапивница.

Патогенез изучен не достаточно хорошо, поэтому раньше чаще выставлялся диагноз «хроническая идиопатическая крапивница», однако сейчас удалось выявить некоторые особенности развития данной патологии. Морфологическим элементом сыпи является волдырь, образующийся из-за отека сосочкового слоя дермы. Возникновение волдырей во время болезни обусловлено локальным повышением проницаемости сосудистой стенки и выходом жидкости из сосудистого русла в межклеточное пространство. Важная роль в развитии данной патологии принадлежит нейроактивному медиатору — гистамину, запасы которого находятся в гранулах тучных клеток (тканевых базофилов). Отек возникает в результате активации (дегрануляции) тучных клеток и высвобождении гистамина, который способствует увеличению проницаемости сосудистой стенки мелких венул и приводит к развитию отека. Однако, пусковые механизмы, приводящие к выбросу медиаторов, долгое время оставались неясными. Позже, в ходе исследований, в крови больных были выявлены специфические аутоиммунные антитела — иммуноглобулины G (IgG), обладающие высоким сродством к рецепторам на поверхности тучных клеток. Взаимодействие антитела с рецептором приводит к выбросу гистамина с развитием специфической реакции. Таким образом, была установлена аутоиммунная природа данной патологии (M. Hide et al).

В некоторых случаях ведущая роль в развитии заболевания принадлежит инфекционному агенту (чаще бактериальному). Источником микроорганизмов в данном случае выступают очаги хронического воспаления: чаще всего в желудочно-кишечном тракте, системе печени и желчевыводящих путей, реже в миндалинах, зубах, половых органах. При этом длительное нахождение бактерий в организме приводит к сенсибилизации (повышении чувствительности) и выделению нейроактивных медиаторов в ответ на бактериальные антигены. Наличие в организме очага хронического воспаления является причиной накопления в крови биологически активных веществ, а роль пускового механизма, приводящего к развитию обострения заболевания, отводится внешним неинфекционным аллергенам, таким как пыльца, медикаменты, пищевые аллергены. Поэтому хроническая крапивница может быть симптомом хронической инфекции. У детей она может быть симптомом гельминтозов.

В последние годы все чаще появляются работы об обнаружении «реагиновых» иммуноглобулинов класса Е (IgE), постоянно присутствующих в плазме крови пациентов. Соединяясь, при определенных условиях, с рецепторами тучных клеток, они также вызывают дегрануляцию и выброс гистамина. Это позволило объяснить развитие эпизодической крапивницы в ответ на внешние физические факторы, такие как холод, сдавление, трение.

Существует мнение, что причины хронической крапивницы могут скрываться в пищевых добавках, консервантах, красителях. Эти вещества являются провоцирующими агентами. Они могут приводить к обострению заболевания, действуя через неиммунные механизмы (R. A. Sabroe, 1998).

Хроническая рецидивирующая крапивница может развиться на фоне длительной стойкой сенсибилизации организма. Обострения заболевания, характеризующиеся появлением сыпи на различных участках кожи, сменяются периодами ремиссии различной продолжительности. Во время высыпания возможны проявления симптомов общего недомогания: головной боли, слабости, повышения температуры, тошнота (при поражении ЖКТ).

По результатам последних исследований (Bossi, 2011), распределение факторов, вызывающих заболевание, выглядит следующим образом:

  1. Инфекционные болезни — 10-20%;
  2. Аутоиммунные реакции — 40-60%;
  3. Непереносимость препаратов и компонентов пищи — <10%;
  4. Физические факторы (холод, тепло, давление) — 20-30%;
  5. Другие причины (воспалительные, гормональные нарушения) — <10%;
  6. Причина не выявляется (хроническая идиопатическая крапивница) — 40-90%.

Диагностика

крапивницаДиагностика заболевания нередко представляет трудности из-за возможного отсутствия клинической симптоматики, поэтому диагноз ставится, как правило, в периоды обострения. Постановка диагноза, при наличии характерных морфологических элементов, не вызывает затруднений. При диагностике болезни в период ремиссии очень важную роль играет тщательный сбор анамнеза. Уточняются периоды возникновения обострения, частота их появления, выявляются факторы, которые им предшествовали. Важную роль, как в диагностике, так и в последующем лечении, играет точное определение провоцирующего агента, вызвавшего хроническую крапивницу. В зависимости от предположительного фактора, инициировавшего развитие обострения, существует ряд тестов, таких как провокационные пробы, позволяющих дифференцировать различные виды заболевания.

Диагностика заболевания требует немало времени. Существует результативная схема диагностики, которая проводится в три этапа. На первом этапе уточняются анамнестические данные больного, собирается информация об истории развития заболевания. На основании полученных данных проводятся диагностические пробы. Начинают их со скринингового исследования для исключения наследственной атопии (пыль, трава, шерсть). Затем проводятся провокационные пробы на физические факторы и внешнее воздействие (холод, вода, свет). При необходимости, проводят биопсию кожи. В дальнейшем полученный материал изучают на предмет наличия специфических антител — иммуноглобулинов (иммунофлюоресцентный анализ). Первый этап диагностики проводится на фоне диеты, для исключения реакции, вызванной распространенными пищевыми продуктами и их компонентами.

На втором этапе продолжается обследование, направленное на установление возможной причины развития болезни. Целесообразно ведение пищевого дневника для контроля рациона. Для исключения вторичной крапивницы, которая может являться симптомом инфекционного заболевания, проводят обследование организма на предмет наличия хронического инфекционного процесса.

На третьем этапе проводятся пищевые пробы, которые позволяют выявить и исключить алиментарный провоцирующий агент. Для этого используются два типа специальных диет. Первая диета — элиминационная, при которой из рациона последовательно исключаются продукты и компоненты, которые, предположительно, могли вызвать обострение. Вторая — провокационная. Принцип диеты заключается в постепенном введении в рацион пищевых продуктов с последующей оценкой результата. Этот тип диеты целесообразно вводить, если в течении трех дней не было периодов обострения заболевания.

В 40-90% случаев выявить этиологический фактор, обусловивший появление заболевания, не удается. В этом случае, болезнь может считаться идиопатической. Хроническая идиопатическая крапивница — это полиморфный симптомокомплекс, который может быть обусловлен различными заболеваниями. Так, например, у детей чаще развивается аутоиммунная форма заболевания, а в районах, эндемичных по определенной инфекции, чаще выявляется связь крапивницы с этой инфекцией. Хронические инфекции могут быть причиной развития частых рецидивов.

Лечение и профилактика

Если по симптомам у вас хроническая крапивница — лечение обязан проводить только врач. Лечение всегда требует индивидуального подхода. Терапия может длиться от трех до шести месяцев с перерывами и требует постоянного контроля. Разработана специальная схема лечения:

  1. Выявление и устранение причины заболевания;
  2. Купирование обострения заболевания;
  3. Индивидуальный подбор базисной терапии для предотвращения рецидивов;
  4. Профилактические мероприятия.

Первый этап лечения начинается еще на стадии диагностики. Он заключается в устранении факторов, вызвавших обострение болезни. Проводится идентификация триггеров, и, при необходимости, лечение основного заболевания. На втором этапе проводится симптоматическое лечение, направленное на устранение клинических симптомов. Основными препаратами выбора являются антигистаминные препараты, которые делятся на две большие группы, в зависимости от механизма действия: ингибиторы высвобождения гистамина и блокаторы рецепторов.

Антигистаминные препараты:

 

1. Ингибиторы высвобождения гистамина:

  1. Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромогликат, недокромил);
  2. β2-адренергические агонисты (тербуталин, фенотерол).

2. Блокаторы Н1 гистаминовых рецепторов:

  1. I поколения (дифенгидрамин, меклизин, прометазин, ципрогептадин);
  2. II поколения (цетиризин, лоратадин, терфенадин).3. Блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин).

Препараты первой группы снижают выброс гистамина из гранул тучных клеток, там самым снижая проницаемость сосудистой стенки венул и препятствуя выходу жидкости из сосудистого русла. Эти препараты оказывают гипосенсибилизирующий эффект и применяются исключительно с целью профилактики и для активной поддерживающей терапии в стадии ремиссии.

Вторая группа содержит препараты выбора для лечения хронической рецидивирующей крапивницы в стадии обострения. Препараты первого поколения являются аналогами гистамина по химической конфигурации, поэтому они конкурентно связываются с его рецепторами, тем самым блокируя его действие. Однако, они обладают рядом побочных эффектов, что обусловлено их действием на рецепторы других медиаторов. К основным побочным эффектам данной группы препаратов относится сонливость, вялость, снижение концентрации и внимания. Может наблюдаться тошнота, рвота и колебания артериального давления. Препараты второго поколения обладают большей специфичностью и более высоким сродством к рецепторам гистамина, поэтому вероятность развития побочных эффектов, при приеме этих препаратов в терапевтических дозах, гораздо ниже. Они обладают большей продолжительностью действия, в сравнении с препаратами первого поколения. Это обусловлено тем, что они способны связываться с рецепторами неконкурентно, надолго блокируя действие гистамина и развитие клинических симптомов крапивницы.

Кортикостероиды для лечения заболевания применяются очень редко, из-за развития побочных эффектов при их длительном применении. Целесообразно использовать эти препараты короткими курсами в период обострения. При назначении препаратов этой группы необходимо соблюдать осторожность.

Третий и четвертый этапы лечения заключаются в определении дальнейшей тактики для предотвращения возникновения рецидивов. Тут важен индивидуальный подбор стабилизирующих препаратов и строгое соблюдение диеты. Для поддерживающей терапии могут применяться блокаторы гистаминовых рецепторов второго поколения в низких дозах и β2-адренергические агонисты у взрослых (тербуталин).

Важную роль в предупреждении развития рецидивов заболевания играет диета и образ жизни. Коррекция рациона проводится в соответствии с результатами аллергологических исследований и представляет собой элиминационную диету. Такая диета предполагает под собой исключение причинно-значимых продуктов, содержащих гистаминолибераторы (вещества, вызывающие выделение гистамина) или биологические амины. К таким продуктам относится рыба, шоколад, цитрусовые, специи, консерванты, красители. Положительного эффекта от диеты можно ожидать не ранее, чем через две-три недели, в противном случае, она требует корректировки. При заболевании противопоказаны нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), в том числе аспирин, так как они могут вызвать обострение заболевания, особенно при хронической крапивнице инфекционной природы.

Видео о лечении хронической крапивницы

Рекомендации и прогноз

Профилактические мероприятия заключаются в информировании больного о мерах предотвращения возникновения рецидивов. Правильное питание, исключение контакта с возможными провоцирующими факторами и соблюдение предписаний лечащего врача могут существенно снизить частоту развития осложнений.

Прогноз остается неоднозначным, что во многом объясняется различными формами заболевания. Так, например, для аллергической и идиопатической крапивницы характерен более благоприятный прогноз, нежели для аутоиммунной, инфекционной или физической. Примерно у половины больных ремиссия заболевания наступает в течении 6-8 месяцев (иногда до 12) от начала заболевания.


Автор: Доктор медицинских наук Утенкова Елена Васильевна